H Ιατρική στην Πράξη

PM 2017

Στηθάγχη

ICD-10: I20

Σύντομη Περίληψη του υποκεφαλαίου της θεραπείας:

* Διερεύνηση κατά πρώτο λόγο κλινική διάγνωση, αλλά σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να γίνει επιπλέον διερεύνηση με ΗΚΓ-κόπωσης, στεφανιογραφία, υπερηχογράφημα, ίσως σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου.

* Ασταθής στηθάγχη: Επείγουσα διακομιδή σε νοσοκομείο, αναλγητικά, οξυγόνο, δόση φόρτισης ΑΣΟ.

* Αντιμετώπιση κρίσης: Τρινιτρική γλυκερίνη ως υπογλώσσιο ή σε σπρέι.

* Σταθερή στηθάγχη: Βασική θεραπεία με σκεύασμα νιτρώδους μακράς δράσης. Προσθήκη ως καρδιοπροστατευτικού ΑΣΟ και βήτα αποκλειστή και επίσης ίσως ανταγωνιστή ασβεστίου.

* Αγγειοσυσπαστική στηθάγχη: Ο βήτα αποκλειστής αντικαθίσταται από ανταγωνιστή ασβεστίου.

* Εργαστηριακός έλεγχος: ΑΠ< 140/90, LDL< 2,5 mmol/L [97 mg/dl], φυσιολογική γλυκόζη, μη-υπέρβαρος.

* Όχι κάπνισμα.

 

Ορισμός

Σταθερή στηθάγχη (ή προσπάθειας): Στηθαγχικός πόνος, που εκλύεται σε φυσική/συναισθηματική καταπόνηση. Η συχνότητα και τα χαρακτηριστικά των συμπτωμάτων παραμένουν αμετάβλητα για χρονικό διάστημα > 2 μηνών.

Ασταθής στηθάγχη: 1. Επιδείνωση σταθερής στηθάγχης (συχνότερα επεισόδια, που εκλύονται σε μικρότερη προσπάθεια). 2. Πρωτοεμφανιζόμενη (διάρκεια < 4 εβδομάδες) στηθάγχη με συμπτώματα, που εκλύονται εύκολα. 3. Στηθάγχη ηρεμίας (διάρκεια > 20 λεπτά). 4. Στηθάγχη, που εκδηλώνεται τις 2 πρώτες εβδομάδες μετά από οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου.

Αγγειοσυσπαστική στηθάγχη = Στηθάγχη Prinzmetal = Παραλλαγή στηθάγχης: Αιφνίδια συμπτώματα χωρίς συσχέτιση με φυσική ή συναισθηματική καταπόνηση. Συχνότερα φυσιολογική δοκιμασία κόπωσης.

Σύνδρομο Χ: Στηθάγχη προσπάθειας με παθολογική δοκιμασία κόπωσης, αλλά φυσιολογική στεφανιογραφία. Ως πιθανή αιτία θεωρείται η νόσος των μικρών αγγείων.

Αιτίες

Ελάττωση της αιματικής ροής στα στεφανιαία αγγεία λόγω στένωσής τους. Συνήθη αίτια είναι το κάπνισμα, τα υψηλά επίπεδα λιπιδίων ορού, η ΑΥ, ο διαβήτης, η κληρονομική επιβάρυνση. Επιπλέον η αναιμία, οι ταχυαρρυμίες, η αορτική στένωση ή η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια μπορεί να δράσουν ως εκλυτικά αίτια / ή παράγοντες επιδείνωσης της στηθάγχης. Η υπέρταση, το κάπνισμα, η υπερλιπιδαιμία, όπως και ο διαβήτης τύπου 2, αποτελούν σημαντικούς παράγοντες κινδύνου. Βλέπε το υποκεφάλαιο Πρόληψη καρδιαγγειακών νοσημάτων στο παρόν κεφάλαιο.

Η χρόνια φλεγμονή πιθανόν να έχει σημασία στην ανάπτυξη της αθηρωματικής πλάκας στα αιμοφόρα αγγεία. Τέτοιου είδους πλάκες στα αγγεία του αίματος μπορεί να εμπεριέχουν βακτηρίδια από άλλες περιοχές του σώματος, όπως π.χ. από τη στοματική κοιλότητα (παροδοντίτιδα), όπως και από το έντερο. Η ύπαρξη πτυχής στο λοβό του αυτιού θεωρείται ότι συνδέεται στενά με τη στεφανιαία νόσο.

Διαφορική διάγνωση

Βλέπε το υποκεφάλαιο Στηθαγχικό άλγος στο παρόν κεφάλαιο.

Συμπτώματα

Συσφικτικό, πιεστικού τύπου θωρακικό άλγος (’’σαν ζώνη’’) συχνά οπισθοστερνικά, το οποίο υποχωρεί σε διάστημα λεπτών με ανάπαυση ή μετά από τη λήψη νιτρώδους σκευάσματος. Μπορεί να αντανακλά στις γνάθους, τον τράχηλο, τους ώμους και τα πάνω άκρα. Συμπτώματα, όπως κούραση/δύσπνοια/ναυτία και/η άτυπο άλγος, είναι συνήθη σε γυναίκες, ηλικιωμένους και διαβητικούς. Δεν είναι σπάνια η εκδήλωση κοιλιακής δυσφορίας ως το μοναδικό σύμπτωμα.

Διερεύνηση

Ιστορικό: Εντόπιση πόνου, αντανάκλαση, χαρακτήρας, διάρκεια, σχέση με την προσπάθεια, το πώς υποχωρεί ο πόνος και άλλα πιθανά συμπτώματα, που σχετίζονται. Η ’’δοκιμασία νιτρογλυκερίνης’’ έχει πολύ χαμηλή ειδικότητα. Στη νιτρογλυκερίνη απαντά περίπου το 1/3 περίπου των ασθενών με επιβεβαιωμένη στεφανιαία νόσο, ενώ περίπου στο 40% ατόμων χωρίς ΣΝ είναι θετική (επομένως στους τελευταίους είναι ψευδώς θετική). Φυσική εξέταση: Έλεγχος καρδιάς/πνευμόνων, ΑΠ (όπου η πίεση παλμού είναι  πιο αξιόπιστος προγνωστικός δείκτης για την καρδιακή νοσηρότητα από ό,τι τα επίπεδα της ίδιας της αρτηριακής πίεσης), καρωτίδες, ψηλάφηση μηριαίων/ραχιαίας ποδιού, ΗΚΓ-ηρεμίας (στο 40% των ασθενών με ασταθή στηθάγχη το ΗΚΓ είναι φυσιολογικό), Hb, Ht, αιμοπετάλια, ηλεκτρολύτες, λιπίδια, γλυκόζη αίματος και στικ ούρων.

Σε σταθερή στηθάγχη συστήνεται παραπεμπτικό για δοκιμασία κόπωσης, αν κρίνεται ότι ο ασθενής είναι υποψήφιος για επαναγγείωση (PTCA- Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty ή CABG- Coronary Artery Bypass Graft). Η δοκιμασία κόπωσης χρησιμοποιείται ως διαγνωστική εξέταση και έχει επιπλέον προγνωστική αξία σε σταθερή στηθάγχη. Οι ασθενείς, που δεν μπορούν να κάνουν διάδρομο ή που έχουν αποκλεισμό αριστερού σκέλους, συνιστάται να παραπέμπονται για σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου. Εναλλακτική μέθοδος διερεύνησης για ασθενείς με χαμηλό/μέτριο κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο είναι η αξονική τομογραφία των στεφανιαίων αρτηριών, στην οποία μπορεί να διαπιστωθεί κατά πόσο είναι υγιή τα στεφανιαία αγγεία. Όταν στην εξέταση διαπιστωθούν παθολογικά ευρήματα, συνιστάται παραπομπή σε καρδιολόγο για επεμβατική διερεύνηση με στεφανιογραφία. Σημαντικά στοιχεία, που πρέπει να αναγράφονται στο παραπεμπτικό, είναι το ιστορικό του άλγους, στο οποίο συμπεριλαμβάνονται τα χρονικά σημεία εμφάνισής του, τα ευρήματα από την αντικειμενική εξέταση καρδιάς/πνευμόνων, η ΑΠ, η εκτίμηση του ΗΚΓ/τος, ο εργαστηριακός έλεγχος, ο βαθμός επιδείνωσης της ποιότητας ζωής και τυχόν κινητικές διαταραχές. Συνιστάται υπέρηχος καρδιάς ιδιαίτερα σε υποψία καρδιακής ανεπάρκειας ή σε ασαφή φυσήματα. Σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου, όταν δεν μπορεί να διενεργηθεί στεφανιογραφία ή όταν έχει επιβεβαιωθεί από αυτήν με σαφήνεια η κλινική υποψία.

Η δοκιμασία κόπωσης καλό είναι να αποφεύγεται σε ηλικιωμένους με τυπικά συμπτώματα, στους οποίους η επαναγγείωση δεν είναι εφικτή λόγω κάποιας άλλης σοβαρής νόσου. Σχετικά με αυτούς τους ασθενείς, όταν δεν επιτυγχάνεται η ανακούφιση των συμπτωμάτων με φαρμακευτική αγωγή, θα πρέπει ή να συμβουλεύεστε καρδιολόγο ή να τους παραπέμπετε για καρδιολογική εκτίμηση.

Θεραπεία

Βασική αντιμετώπιση. Περιλαμβάνει χορήγηση σκευάσματος νιτρώδους βραχείας δράσης, όταν χρειάζεται. Κατά κανόνα προσθήκη νιτρώδους σκευάσματος μακράς δράσης, ΑΣΟ, βήτα αποκλειστή και/ή ανταγωνιστή ασβεστίου, στατίνης.

Αντιμετώπιση οξέος επεισοδίου με νιτρώδες βραχείας δράσης. Προφύλαξη με νιτρογλυκερίνη σε μορφή τρινιτρικής γλυκερίνης είτε ως υπογλώσσιο είτε ως σπρέι.

Θεραπεία συντήρησης: Σε σταθερή στηθάγχη μπορεί να γίνει προσθήκη νιτρώδους μακράς δράσης στους βήτα-αποκλειστές. Βήτα αποκλειστές κυρίως σε στηθάγχη, που εκλύεται σε προσπάθεια, υπέρταση, όπως και σε ταχυκαρδία. Αγγειοεκλεκτικοί ανταγωνιστές ασβεστίου (αμλοδιπίνη) μπορούν να δοκιμαστούν σε δυσανεξία στους βήτα αποκλειστές με προσοχή σε τυχόν συνύπαρξη καρδιακής ανεπάρκειας ή ασταθούς στηθάγχης. Βήτα αποκλειστές + αναγωνιστές ασβεστίου (αμλοδιπίνη), όταν υπάρχει ανάγκη αναστολείς-ΜΕΑ (κυρίως σε καρδιακή ανεπάρκεια με ΚΕ < 40%, υπέρταση, διαβήτη ή νεφροπάθεια. AΣΟ, 75mg x1. Μείωση επιπέδου λιπιδίων με στατίνη, όταν η τιμή της χοληστερόλης-LDL < 2,5 mmol/l [97 mg/dl] (σε υψηλό κίνδυνο η τιμή-στόχος είναι < 1,8 mmol/l [70 mg/dl]).

Σε αγγειοσυσπαστική στηθάγχη χορηγούνται νιτρώδη μακράς δράσης και ανταγωνιστές ασβεστίου.

Παρέμβαση στους παράγοντες υψηλού κινδύνου με διακοπή καπνίσματος, ενδεχομένως ελάττωση ΒΣ, αύξηση φυσικής δραστηριότητας/μείωση καθιστικής ζωής, θεραπεία υπέρτασης (<140/90), θεραπεία διαβήτη (βλέπε το υποκεφάλαιο Πρόληψη στις καρδιαγειακές παθήσεις).

Παραπομπή σε καρδιολογική κλινική/καρδιολόγο

(παρακαλείστε να διαβάσετε την υποσημείωση[1]παρακάτω):   

Επειγόντως σε περίπτωση ασταθούς στηθάγχης. Στο κέντρο υγείας μπορεί να χορηγηθεί ΑΣΟ σε δόση φόρτισης 160 mg, 2 x 1. (Μη χορηγήσετε κλοπιδογρέλη στο ΚΥ. Σε περίπτωση υποεπείγοντος bypass υπάρχει αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας και συχνά η επέμβαση αναβάλλεται για αυτόν το λόγο! Αν πρόκειται να ακολουθήσει PTCA [Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty], χορηγήστε κλοπιδογρέλη σε δόση φόρτισης στο νοσοκομείο). Εναλλακτικά αντί της κλοπιδογρέλης μπορείτε να χορηγήσετε πρασουγρέλη ή τικαγρελόρη. Όλα αυτά χορηγούνται παράλληλα με ΑΣΟ.

Εκλεκτικά σε σταθερή στηθάγχη με χαμηλή ποιότητα ζωής παρά τις οδηγίες για βελτίωση/αλλαγή των καθημερινών συνηθειών και παρά τη λήψη της βέλτιστης (που μπορεί να ανεχτεί ο ασθενής) φαρμακευτικής αγωγής.

Εκλεκτικά σε παθολογική δοκιμασία κόπωσης και/ή παθολογικά ευρήματα στο σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου σε σταθερή στηθάγχη.

Ατομική φροντίδα: Διακοπή καπνίσματος, φυσική άσκηση για όλη την υπόλοιπη ζωή με καθημερινή φυσική δραστηριότητα τουλάχιστον 30 λεπτών, που θα συνοδεύεται από πιο έντονη φυσική δραστηριότητα 30-45 λεπτών, 2-3 φορές/εβδομάδα (τρέξιμο, ποδηλασία, γυμναστική με σωματική άσκηση κτλ). Ελάττωση βάρους σώματος, όταν πρόκειται για υπέρβαρους, διατροφή με πολλά λαχανικά και φρούτα, καθώς και λίπη σε μορφή ρευστών ελαίων.

Φαρμακευτική αγωγή

Αναστολείς-ΜΕΑ: Εναλαπρίλη | Ραμιπρίλη.

Ανταγωνιστές-Ca: Αμλοδιπίνη.

ΑΣΟ: Ακετυλοσαλικυλικό οξύ.

Βήτα-αποκλειστές: Μετοπρολόλη | Μπισοπρολόλη.

Κλοπιδογρέλη.

Νιτρογλυκερίνη. Νιτρώδη βραχείας δράσης: Τρινιτρική γλυκερίνη.

Νιτρογλυκερίνη. Νιτρώδη μέτριας-μακράς δράσης: Τρινιτρική γλυκερίνη.

Νιτρογλυκερίνη. Νιτρώδη μακράς δράσης: Μονονιτρικός ισοσορβίτης.

Πρασουγρέλη.

Στατίνες: Ατορβαστατίνη | Σιμβαστατίνη.

Τικαγρελόρη.

 

[1]  ΠΡΟΣΟΧΗ! Οι οδηγίες, που παρατίθενται εδώ, σε καμία περίπτωση δεν υπερτερούν των οδηγιών του εκάστοτε ΚΥ και του πλησιέστερου νοσοκομείου, το οποίο θα διαχειριστεί τους συγκεκριμένους ασθενείς.

Τελευταία ενημέρωση:
Επιθυμείτε να συμμετέχετε στην παρουσίαση των θεμάτων; Επικοινωνήστε μαζί μας για περισσότερες πληροφορίες, σχετικά με τη δυνατότητα συμμετοχής στην παρουσίαση των θεμάτων στην ιστοσελίδα μας. Επικοινωνία για δυνατότητα συμμετοχής στην παρουσίαση των θεμάτων στην ιστοσελίδα.