H Ιατρική στην Πράξη

PM 2017

ΠΙΕ – Παροδικό ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο

ICD-10: G45

Βλέπε και το υποκεφάλαιο ΑΕΕ στο παρόν κεφάλαιο.

 

Σύντομη περίληψη της παραγράφου των συμπτωμάτων και της θεραπείας:

 

* Αιφνίδια εκδήλωση νευρολογικών ελλειμμάτων με υποχώρηση των συμπτωμάτων μέσα σε 24 ώρες.

 

* Επείγουσα παραπομπή σε νοσοκομείο, ακόμη και μία εβδομάδα μετά από την εξαφάνιση των συμπτωμάτων. Να αποφεύγεται η επίσκεψη στο κέντρο υγείας για ετοιμασία παραπεμπτικού. Επείγουσα διερεύνηση και φροντίδα, αν το ΠΙΕ είχε συμβεί περισσότερο από 4 εβδομάδες πριν.

 

* Στην μετέπειτα πορεία επανεκτίμηση τυχόν παραγόντων κινδύνου, όπως καπνίσματος, υπέρτασης, κολπικής μαρμαρυγής, υπερλιπιδαιμίας, στένωσης καρωτίδων, υψηλής τιμής γλυκόζης-πλ, έλλειψης σωματικής δραστηριότητας κ.ά.

 

* Ως προφύλαξη γενικά χορηγούνται, αν πριν είχε συμβεί ισχαιμικό επεισόδιο, στατίνη, σκευάσματα-ΑΣΟ (αν δε χορηγείται ασενοκουμαρόλη), ενδεχομένως ΑΣΟ μαζί με διπυριδαμόλη. Αν υπάρξει ανάγκη, γίνεται ρύθμιση διάφορων παραγόντων κινδύνου. Σε κολπική μαρμαρυγή χορηγείται ασενοκουμαρόλη ή ΝΟΑΚ.

 

Ορισμός

Συμπτώματα εστιακού νευρολογικού ελλείμματος, τα οποία υποχωρούν πλήρως μέσα σε 24 ώρες.

 

Αιτίες

Έμβολα (καρδιακά), θρομβώσεις (καρωτίδας) ή αιμοδυναμικοί παράγοντες. Η πλειοψηφία των εμβολών/μικροεμβολών εξαιτίας νόσου των μικρών ή μεγάλων αγγείων, καρδιακό εμβολισμό (απόφραξη από θρόμβο) σε κολπική μαρμαρυγή, οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, μηχανική προσθετική βαλβίδα, μυοκαρδιοπάθεια, στένωση μιτροειδούς, ενδοκαρδίτιδα, μύξωμα.

 

Παράγοντες κινδύνου: Υπέρταση, μεγάλη ηλικία, διαβήτης, κάπνισμα, διαταραχές λιπιδίων, υπερβολικό βάρος, αλκοόλ, ημικρανία.

 

Συμπτώματα

Κινητικά και/ή αισθητηριακά ελλείμματα ανάλογα με την εντόπιση της κυκλοφορικής διαταραχής, συνήθως διάρκειας 30-60 λεπτών. Συνήθως δεν προκύπτει επέκταση ή επειδείνωση των συμπτωμάτων.

 

Καρωτιδικό-ΠΙΕ: Παροδική αμαύρωση (διάρκειας 5-10 λεπτών), ημιυπεραισθησία, μονο-/ημιπάρεση, ‘’φλοιικά’’ συμπτώματα (π.χ. δυσφασία/αφασία). Σπονδυλικό-ΠΙΕ: Σύνδρομο οπίσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας (μεταξύ άλλων ημιανοψία, τεταρτανοψία, οπτική αγνωσία, απραξία, αμνησία, αμφοτερόπλευρη φλοιική τύφλωση, αταξία, διπλωπία, ΄΄ατονική κρίση’’). Δυσαρθρία, περιστοματική αιμωδία, ίλιγγος/διαταραχή ισορροπίας).

 

Μεμονωμένα συμπτώματα, τα οποία δεν ερμηνεύονται ως ΠΙΕ, με ταυτόχρονη απουσία εστιακών νευρολογικών ευρημάτων είναι η ζάλη, η συγκοπή, η σύγχυση, οι διαταραχές μνήμης, η δυσφαγία, η παροδική ολική αμνησία, η διπλωπία κ.ά.

 

Η αισθητική αφασία μπορεί να μοιάζει με σύγχυση και να αποτελεί το μοναδικό σύμπτωμα σε ΠΙΕ. Μπορεί να σημειωθεί επίδραση σε διαφορετικό βαθμό της ροής της ομιλίας, της κατανόησης, της ικανότητας έκφρασης, επανάληψης, ικανότητας ανάγνωσης και γραφής. Συχνότερα αυτόματη βελτίωση, κατά την οποία πρώτα βελτιώνεται η ικανότητα κατανόησης.

 

Διαφορική διάγνωση

Ενδοεγκεφαλική αιμορραγία (κυρίως υποσκληρίδιο αιμάτωμα, αυξομειούμενα συμπτώματα, σύγχυση, τραυματισμός κρανίου στο ιστορικό), εγκεφαλικός όγκος, εντοπισμένη επιληπτική κρίση (‘’θετικά’’ – δηλαδή παραγωγικά – συμπτώματα, τα οποία επεκτείνονται σε γειτονικές περιοχές του σώματος, συχνά θόλωση συνείδησης), ημικρανία (ελλείμματα ως συμπτώματα – φάση αύρας – τα οποία στη συνέχεια υποχωρούν και κατά κανόνα ακολουθούνται από σφύζουσα κεφαλαλγία), αρτηρίτιδες διαφορετικής αιτιολογίας, αιθουσαία δυσλειτουργία, αιματολογικά αίτια, περιφερική νευροπάθεια (πάρεση Bells, οξεία αιθουσαία βλάβη, ‘’νευρωνίτιδα’’, συμπίεση του μέσου νεύρου, πλεγματοπάθεια), κάκωση νωτιαίου μυελού, συγκοπή, black outs (παροδική ολική αμνησία), υπόταση θέσης, υπο-/υπεργλυκαιμία, υπεραερισμός, έμφραγμα μυοκαρδίου, CADASIL (βλέπε το υποκεφάλαιο στο κεφ. Καρδιαγγειακά νοσήματα).

 

Διερεύνηση

Συνεχιζόμενα επίκαιρα νευρολογικά ελλείμματα συνεπάγονται ότι ο ασθενής πρέπει να διακομιστεί επειγόντως σε παθολογική ή νευρολογική κλινική, η οποία προτιμότερο να διαθέτει μονάδα ΑΕΕ. Χρειάζεται επείγουσα διερεύνηση σε νοσοκομείο ακόμη και σε ασθενή με ιστορικό ΠΙΕ στη διάρκεια των τελευταίων εβδομάδων. Αν πρόκειται για > 1 μήνα, η διερεύνηση γίνεται σε κέντρο υγείας σε σνεργασία με γιατρό εξειδικευμένο σε ΑΕΕ.

 

Νευρολογική αντικειμενική εξέταση (στην οποία συμπεριλαμβάνεται ΗΚΓ, για να αποκλειστεί κολπική μαρμαρυγή και έμφραγμα μυοκαρδίου, καθώς και ακρόαση καρωτίδων), εργαστηριακός έλεγχος συμπεριλαμβανομένης γλυκόζης-πλ, Hb (πολυκυτταραιμία;), WBC, PLT (θρομβοκυττάρωση;), Na-ορ, ΤΚΕ (σε παροδική αμαύρωση – κροταφική αρτηρίτιδα;), λιπίδια, ομοκυστεῒνη και σε νεαρά άτομα διερεύνηση πηκτικότητας.

Εξετάζεται το ενδεχόμενο ηχοκαρδιογραφίας, ΑΤ-εγκεφάλου, καθώς και εκτίμησης των καρωτιδικών αγγείων με doppler. Το doppler καρωτίδων διενεργείται όσο το δυνατόν πιο γρήγορα πριν από τη μελέτη του ενδεχομένου χειρουργικής επέμβασης στις καρωτίδες μέσα σε 2 εβδομάδες μετά από την έναρξη των συμπτωμάτων (το ενδεχόμενο αυτό εξετάζεται, αν πρόκειται για μείωση διαμέτρου ≥ 70% με συνύπαρξη συμπτωμάτων).

 

Θεραπεία

Η διερεύνηση σύμφωνα με τα παραπάνω πραγματοποιείται σε νοσοκομείο σε συμπτώματα διάρκειας 1 μήνα, διαφορετικά σε κέντρο υγείας. Το ΠΙΕ αποτελεί σημείο συναγερμού για ΑΕΕ, που θα ακολουθήσει, κατά το οποίο ο κίνδυνος για ΑΕΕ με αναπηρίες είναι μέγιστος τις επόμενες ώρες μετά από ΠΙΕ. ΑΕΕ ακολουθεί στο 50% των περιπτώσεων μέσα σε 24 ώρες. Ωστόσο η πλειοψηφία των ατόμων, που έχουν προσβληθεί από ΠΙΕ, δεν ξαναπαρουσιάζει τη νόσο. Το ΠΙΕ αποτελεί σημείο συναγερμού το ίδιο ισχυρό, όσο και η ασταθής στηθάγχη.

 

Η πρόληψη συνίσταται σε χορήγηση ακετυλοσαλικυλικού οξέος 75 mg x 1 σε συνδυασμό με διπυριδαμόλη 200 mg x 2. Σε αυξημένο κίνδυνο έλκους χορηγείται ΑΣΟ + αναστολέα αντλίας πρωτονίων. Η χορήγηση κλοπιδογρέλης 75 mg x 1 αποτελεί εναλλακτική λύση στη χορήγηση ΑΣΟ + διπυριδαμόλη. Σε καρδιακή πηγή εμβόλων (συχνότερα σε κολπική μαρμαρυγή) χορηγείται ασενοκουμαρόλη ή ΝΟΑΚ (δαβιγατράνη, ριβαροξαβάνη ή απιξαμπάνη. H εκτίμηση γίνεται σύμφωνα με την κλίμακα αξιολόγησης ΚΥΗ2ΔΕ2-ΑΗΦκ/ CHA2DS2-VASc. Bλέπε το υποκεφάλαιο Αντιπηκτικά στο κεφ. του αίματος). Η χορήγηση του σκευάσματος ξεκινάει 1-2 εβδομάδες μετά από ΑΕΕ με έλεγχο (ΜΤ), που επιβεβαιώνει την απουσία αιμορραγικών στοιχείων.

 

Οι στατίνες μειώνουν τον κίνδυνο νέου ΑΕΕ ανεξάρτητα από το επίπεδο των λιπιδίων. Αρχικά ξεκινάει η χορήγηση σιμβαστατίνης 40 mg, διακοπή καπνίσματος, σωματική δραστηριότητα. Αποτελεί τακτική η διακοπή οδήγησης αυτοκινήτου για διάρκεια 6 μηνών μετά από ΑΕΕ. Στη συνέχεια κρίνεται η επιστροφή της άδειας οδήγησης ανάλογα με την επιμονή των συμπτωμάτων. Μετά από ΠΙΕ διακοπή οδήγησης για 1 μήνα, προσεκτικός έλεγχος γλυκόζης, αντιμετώπιση του υπερβολικού βάρους. Βλέπε το υποκεφάλαιο Πρόληψη σε καρδιαγγειακά νοσήματα στο κεφάλαιο των καρδιαγγειακών νοσημάτων.

 

Σε στένωση καρωτίδων εξετάζεται το ενδεχόμενο εγχείρησης μέσα σε 2 εβδομάδες μετά από την έναρξη των συμπτωμάτων (η ηλικία > 80 ετών δεν αποτελεί από μόνη της αντένδειξη). Βελτιστοποίηση της τιμής των λιπιδίων και της γλυκόζης, καθώς και της αρτηριακής πίεσης (βλέπε το υποκεφάλαιο Πρόληψη σε καρδιαγγειακά νοσήματα στο κεφάλαιο των νοσημάτων της καρδιάς).

 

Φαρμακευτική αγωγή

Ασενοκουμαρόλη.

ΑΣΟ: Ακετυλοσαλικυλικό οξύ.

ΑΣΟ + διπυριδαμόλη.

Διπυριδαμόλη.

Κλοπιδογρέλη.

ΝΟΑΚ (Νέα αντιπηκτικά από το στόμα): Απιξαμπάνη | Δαβιγατράνη | Ριβαροξαβάνη.

 

Τελευταία ενημέρωση:
Επιθυμείτε να συμμετέχετε στην παρουσίαση των θεμάτων; Επικοινωνήστε μαζί μας για περισσότερες πληροφορίες, σχετικά με τη δυνατότητα συμμετοχής στην παρουσίαση των θεμάτων στην ιστοσελίδα μας. Επικοινωνία για δυνατότητα συμμετοχής στην παρουσίαση των θεμάτων στην ιστοσελίδα.